부모님께 돌봄이 필요해졌을 때 가장 먼저 하는 일이 장기요양등급 신청입니다. 등급이 나와야 요양원도 방문요양도 건강보험이 대부분을 부담합니다.
그런데 몇 점에서 등급이 갈리는지는 잘 설명되지 않습니다. 조문에 정확히 적혀 있습니다.
누가 신청할 수 있나
노인장기요양보험법 제2조 제1호가 “노인등”을 이렇게 정의합니다.
65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자
나이만의 문제가 아닙니다. 65세가 안 됐어도 치매나 뇌졸중 등 노인성 질병이 있으면 대상입니다. 이걸 몰라 신청 자체를 안 하는 경우가 많습니다.
여기에 더해 제12조가 장기요양보험 가입자 또는 그 피부양자이거나 의료급여 수급권자일 것을 요구합니다. 건강보험료를 내고 있다면 이미 가입자입니다.
⭐ 등급은 점수로 갈립니다
제15조 제2항은 “6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다”고 인정될 때, 대통령령으로 정하는 등급판정기준에 따라 판정하도록 합니다. 그 기준이 시행령 제7조입니다.
| 등급 | 장기요양인정 점수 | 상태 |
|---|---|---|
| 1등급 | 95점 이상 | 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움 필요 |
| 2등급 | 75점 이상 95점 미만 | 상당 부분 도움 필요 |
| 3등급 | 60점 이상 75점 미만 | 부분적으로 도움 필요 |
| 4등급 | 51점 이상 60점 미만 | 일정 부분 도움 필요 |
| 5등급 | 45점 이상 51점 미만 | 치매환자로 한정 |
| 인지지원등급 | 45점 미만 | 치매환자로 한정 |
두 가지를 짚겠습니다.
- 많이 검색되는 “3등급과 4등급 차이”의 답은 60점입니다. 1점 차이로 갈립니다.
- 5등급과 인지지원등급은 점수만으로는 안 됩니다. 조문이 치매환자로 한정한다고 못박고 있습니다. 점수가 낮아도 치매가 아니면 등급이 나오지 않습니다.
점수를 매기는 구체적인 방법은 보건복지부장관 고시로 정해집니다(제7조 제2항).
‘6개월’이 요건입니다
제15조 제2항이 요구하는 것은 일시적인 불편이 아니라 6개월 이상 지속될 상태입니다.
수술 후 회복 중이라 몇 주 뒤 나아질 상태라면 등급이 어렵습니다. 반대로 만성적으로 악화되는 상태라면 지금 당장 거동이 아주 나쁘지 않아도 대상이 될 수 있습니다.
본인부담금은 얼마인가
제40조 제1항이 원칙을 두고, 시행령 제15조의8이 비율을 정합니다.
| 급여 종류 | 본인부담 | 예시 |
|---|---|---|
| 재가급여 | 15% | 방문요양·방문목욕·주야간보호 등 |
| 시설급여 | 20% | 요양원 등 입소 |
즉 나머지 85%·80%는 건강보험이 부담합니다. 등급을 받는 것이 중요한 이유입니다.
안 내도 되거나 깎이는 경우
- 의료급여법 제3조 제1항 제1호 수급자는 본인부담금이 없습니다(제40조 제2항).
- 의료급여 2~9호 수급권자, 소득·재산이 복지부장관 고시 금액 이하인 사람, 천재지변 등으로 생계가 곤란한 사람은 본인부담금의 100분의 60 범위에서 차등 감경됩니다(제4항).
⚠️ 전액 본인이 내는 것도 있습니다
제40조 제3항이 세 가지를 정합니다. 실제로 여기서 예상 밖의 비용이 생깁니다.
- 급여의 범위·대상에 포함되지 않는 서비스
- 장기요양인정서에 적힌 급여 종류·내용과 다르게 선택한 경우 그 차액
- ⭐ 월 한도액을 초과하는 급여
등급마다 월 한도액이 정해져 있고, 그 위로 쓰는 만큼은 전부 본인 부담입니다. 한도액은 고시로 정해지므로 이용 계획을 세울 때 공단이나 기관에 확인하시기 바랍니다.
그리고 요양원의 식비·간식비·상급침실료 같은 항목은 급여 범위 밖인 경우가 많습니다. “20%만 내면 된다”고 생각했다가 청구서를 보고 놀라는 이유가 대개 이것입니다.
“등급 잘 받는 법”에 대하여
많이 검색되는 말입니다. 요령을 알려 드리는 대신, 제도가 어떻게 설계돼 있는지를 말씀드리겠습니다.
제15조 제3항은 등급판정위원회가 신청인과 그 가족, 의사소견서를 발급한 의사 등 관계인의 의견을 들을 수 있다고 정합니다. 가족의 설명이 판단 자료에 들어가도록 법이 열어 둔 것입니다.
그래서 중요한 것은 부풀리는 것이 아니라 정확히 전달하는 것입니다.
- 조사 당일 컨디션이 좋은 날의 모습만 보이면 실제보다 가볍게 평가될 수 있습니다.
- 어르신은 낯선 사람 앞에서 “괜찮다”고 답하는 경향이 있습니다. 가족이 함께 있으면서 평소 상태를 보충하는 편이 좋습니다.
- 밤에 자주 깨는지, 실수는 얼마나 잦은지, 혼자 두면 어떤 일이 생기는지처럼 구체적인 사례를 준비해 두십시오.
- 의사소견서도 판정 자료입니다. 평소 진료 기록이 잘 남아 있으면 도움이 됩니다.
결과에 납득이 안 되면 이의신청과 재판정 신청 절차가 있습니다.
자주 묻는 질문
신청은 어디서 하나요?
국민건강보험공단입니다. 지사 방문, 우편, 팩스, 인터넷으로 가능하고 가족이 대신 할 수 있습니다. 신청하면 공단 직원이 방문 조사를 나옵니다.
의사소견서는 꼭 필요한가요?
제15조 제1항이 등급판정위원회에 제출할 자료로 의사소견서를 명시하고 있습니다. 공단 안내에 따라 지정된 시점에 제출하게 됩니다.
등급이 안 나오면 아무 지원도 없나요?
등급 외 판정을 받아도 지방자치단체의 노인돌봄 사업 등 다른 제도가 있을 수 있습니다. 주민센터에 함께 문의해 보시기 바랍니다.
요양원과 방문요양 중 어느 쪽이 유리한가요?
본인부담이 재가 15%, 시설 20%로 다르고 월 한도액도 다릅니다. 다만 비용보다 상태와 돌봄 여건이 먼저입니다. 인정서에 적힌 급여 종류와 다르게 이용하면 그 차액은 전액 본인 부담이라는 점도 함께 고려하십시오.
65세 미만인데 치매 진단을 받았습니다.
제2조 제1호에 따라 노인성 질병이 있으면 65세 미만도 대상입니다. 질병 범위는 대통령령으로 정해지므로 공단에 확인하십시오.
등급은 한 번 받으면 계속 유지되나요?
아닙니다. 유효기간이 있어 갱신 절차를 밟아야 하고, 상태가 달라지면 등급이 조정될 수 있습니다.
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참고 자료
이 글은 법령 조문을 정리한 정보성 글입니다. 월 한도액과 감경 기준액은 보건복지부 고시로 정해지므로 이용 전에 공단에 확인하시기 바랍니다.